社会福祉法人難波福祉会　介護老人保健施設　雅秀苑

事故対策委員による、事故報告書の書き方について

令和2年9月9日

皆さんこんにちは、すっかり朝晩涼しくなり過ごしやすい気候になりましたが、どうお過ごしでしょうか？
さて、今回ご紹介する勉強会は事故対策委員による事故報告書の書き方についてです。
当施設におきましては、利用者様が転倒や転落、表皮剥離その他処置を必要とするものが起こると事故報告書を作成し、同じことが起こらないように再発防止の分析資料として使用しています。
また、これは危険ではないのか、利用者様の動作の中にヒヤッとした事や、ハッとしたことがあればヒヤリハット報告として、作成しています。

もちろん、利用者様に事故がないことが一番ですが、細心の注意を払っていても事故はおきてしまいます。
事故が起きた場合、常に細心の注意を払って日々のケアを実施していても、要因があるものです。
その要因を浮き彫りにし、再発防止策を考え同じ事故が起きないように情報の共有に記録として残しています。
その記録の書き方をどのように行ったらいいのかを考えてみました。





記録の書き方としまして、５W1H（誰が、いつ、どこで、何を、なぜ、どうしたのか）を客観的に、事実だけをありのままに記録します。
例を挙げると、利用者様が「右側臥位に床で横たわっていた」、「右側臥位で転倒しているところを発見」と記すのではなく『右側臥位で床に横たわっているところを発見』となります。
転倒したところを目撃したわけではないので、この段階では転倒したのか否か断定できないからです。
以上を踏まえて、架空の事例をもとに事故報告書を皆さんに記録してもらいました。



この情報をもとに事故の要因を考えて、今後の再発防止策を考えてみます。





各々考えた要因と、その再発防止策を発表し意見を共有、その後ディスカッションしてみました。





事故の要因は限定されますが、再発防止策は人それぞれで、色々な観点からの考え方が聞けました。
中には思いもよらなかった素晴らしい再発防止策が聞けて、勉強になりました。

事故が起きないことが望みですが、事故はおきてしまいます。
ただ、二度と同じ事故が起きないように事故報告書をもとに、再発防止策を考えて、利用者様に過ごしやすい環境を提供することが私たちの使命だと思っています。

ここまでお付き合いいただきありがとうございます。
次回もまたご覧いただけたらうれしいです。